Yrkesrelaterad rinit

Rapport från EAACI Congress 2015, Barcelona skrivet av Spec. läk Marit Westman, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Prof. Hellings och hans medarbetare noterade bland sina patienter med kronisk rinosinuit som opererats med bihålekirurgi (FESS) att endast 20 % hade kontrollerade symptom efter 3 år. De fann vidare att otillräckliga resultat efter kirurgi fanns hos vissa yrkesgrupper. Exponering för yrkesrelaterade ämnen (självrapporterat) var betydligt vanligare bland de som hade opererats med bihålekirurgi (FESS) (25 %) än bland kontroller (12 %), (OR 2,45). Vidare så var andelen patienter som rapporterade exponering för yrkesrelaterade ämnen högre bland dem som genomgått fler operationer, d.v.s. vars sjukdom recidiverar (21 % vid 1 FESS till 44 % vid mer än 3 FESS). (Hox V et al., Allergy 2012; 67: 560–565.)

Olika arbetsplatsrelaterade ämnen kan antingen vara själva orsaken till rinit eller förvärra en rinit. Exponering för dessa ämnen inducerar en inflammation i slemhinnan och undvikande av ämnena leder i regel till förbättring. Ämnen som kan ge rinit kan indelas i:

HMW

High molecular weight agents (djur-och växtproteiner, t ex latex)
Allergen: Mekanismen är IgE-medierad

LMW

Low molecular weight agents (t ex kemikalier, metaller, trädamm, farmaka).
Dessa kan verka på två sätt. Antingen modulerar de immunsvaret men inte nödvändigtvis IgE-medierat (s.k. ”sensitizers”, t ex isocyanater, persulfater) eller så verkar de som irritanter (t ex klor, ammoniak).
(Hox V et al., Allergy 2014;69: 282–291)

LMW agents, framför allt irritanter men även sensitizers, är de ämnen som i störst grad verkar relaterat till upprepad bihålekirurgi, HMW agents i mindre grad.

Nedanstående tabell visar de vanligaste rapporterade ämnena i fallande ordning och exempel på yrkesgrupper utsatta för dessa ämnen i en studie från Hellings och medarbetare:
(Hox V et al., Allergy 2012; 67: 560–565)

Andra yrken där förekomst av rinit är vanlig är bagare, lantbrukare, laboratoriepersonal, arbetare inom kemikalieindustrin, skotillverkning samt syntetfiber- och pappersindustri m fl. (Siracusa 2008, Moscato 2009). Epidemiologiska data vad gäller klor har visat att bland städare finns högre förekomst av rinit, hos badhuspersonal finns högre förekomst av övre luftvägssymptom, hos elitsimmare finns hög förekomst av bronkiell hyperreaktivitet och hos motionssimmare finns en tidsmässig koppling mellan symptom och badhusbesök.

Exempel på källor till HMW, LMW sensitizers respektive irritanter:

Utvärdering av patienten

Symtom

rhinit eller rhinosinuit, co-morbiditet, triggers, svar på tidigare behandling.

Yrkesanamnes

Nuvarande och tidigare yrken och arbetsuppgifter, förekomst och duration av symptom i relation till arbetet (förbättring under helgen, semester), arbetskollegor med liknande symptom.

Uteslutande av icke yrkesrelaterade orsaker

Undersökning – septumdeviation, alarinsufficiens, antrochoanalpolyp, tumör etc.
Allergitest – Pricktest eller specifikt IgE
”Elimination – provokation” – Utvärdering efter några veckors undvikande av misstänkta agens (semester, tillfällig omplacering). Detta test har dock ganska låg sensitivitet och specificitet. Långvarig exponering för ämnet leder nämligen till progress av symptomen med mindre uppenbar koppling till exponeringen (arbetsplatsen). Det rekommenderade testet är nasal provokation vilket dock är tidskrävande och endast finns tillgängligt vid vissa specialiserade centra.

Behandling

Om exponeringen för ämnet upphör förbättras i regel symptomen, men fortsatt bronkiell hyperreaktivitet kan ses hos astmapatienter om diagnosen ställs sent.
Nässköljning är en behandling som kan provas. Evidens för denna behandling är sparsam, men från Sverige finns data på att nässköljning har effekt vid rinit hos träindustriarbetare (Holmström et al., Rhinology, 1997, Vol.35(3), p.108-112) (förf komm).

Man bör även arbeta med prevention genom att minska exponeringen för kända ämnen på arbetsplatser. Man kan också överväga att följa nyanställda på riskfyllda arbetsplatser under första året, t ex med enkäter, för att tidigt fånga eventuella besvär.

Sammanfattningsvis kan fortsatt exponering för arbetsplatsrelaterade ämnen vara en orsak till att kronisk rinit och rinosinuit recidiverar. Man bör alltid utvärdera patienter med kronisk rinit/rinosinuit med avseende på exponering för LWM-sensitizers, LWM-irritanter och HWM på arbetsplatsen, i första hand genom att komma ihåg att fråga sina patienter om yrke, arbetsuppgifter och eventuella ämnen de utsätts för.