AllmänhetVårdpersonal
Referat - Barnastma i primärvården

Referat från utbildningsdagen Barnastma i primärvården.

I Sörmlands kulturlandskap i Gnesta med höstlöven dinglande från träden träffades ett 50-tal läkare för att fortbilda sig inom området barnastma.

Vi fick redan från början veta att vi förväntades vara aktiva och engagerade genom mentometeromröstningar. Utbildningen i sin helhet var upplagd kring ett antal patientfall med dialog, dels mellan allmänspecialister och barnläkare/allergolog, dels med dialog med oss i auditoriet, ett mycket lämpligt upplägg för erfarna allmänläkare. Bland deltagarna fanns även astmateam med sjuksköterskor samt ST-läkare.

Föreläsare var: Björn Ställberg, allmänläkare, Gagnef, Per Olsson, allmänläkare, Sjöbo, Björn Stridh, allmänläkare, Stockholm, Per Thunqvist, överläkare Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm och Caroline Nilsson, överläkare Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm.

Nedan följer kort information om några av de patientfall som togs upp under dagarna.

"Den väsande ettåringen"

Kursen inleddes med  en exposé över barnastmans uttryck i olika åldrar med detta patientfall.

 

Auditoriet var överens om litet behov av utredning vid förstagångsobstruktivitet och föreläsaren menade att en NPH-odling ger mest information om vad som finns i övre luftvägarna och har inget direkt värde vid bedömning av luftvägsinfektion i de nedre luftvägarna. Föreläsaren tipsade även om ”springtest” i korridor eller väntrum för att framkalla forcerad utandning då obstruktiva biljud lättare hörs, men underströk att springtest inte är en ansträngningsprovokation.

 

Under fallet påminde man om att diagnosen infektionsastma först kan fastställas vid tre oberoende obstruktiviteter med frisk mellanperiod.

 

Via mentometerröstning föreslog majoriteten bronkdilaterande läkemedel, antingen i mixtur eller via inhalation, vid inhalation är spacer och nebulisator i stort sett likvärdiga. Initial inhalation kan upprepas 2-3 gånger var 20:e minut den första timmen.

 

Bör man följa upp? Det kan vara bra att följa upp patienten om man ordinerat inhalationsläkemedel och då kan uppföljning avseende handhavandet av spacern och inhalationsteknik ske till astmasköterska i första hand.

Nästa fall var:

"Lisa, den hostande treåringen"

Föreläsaren inledde med att beskriva två ”fenotyper” av astma; Infektionsastma som endast förekommer vid förkylningar, vanligare hos pojkar och ”Äkta astma” som är mer ihållande utan fria perioder, eosinofilt orsakad. Gällande sistnämnda gavs följande råd: Det vi vet är att rökning hos barnet eller föräldrar är negativt. Vid påvisad allergi mot pälsdjur bör man inte ha de pälsdjur hemma som barnet är allergiskt mot. Det är svårt att sanera möbler och textilier. Det kan vara svårt att ge råd, men det är viktigt att visa att vi i första hand tänker på barnet.

 

Föreläsarna var överens om att behandlingen bör bestå av låg dos steroid och B2-agonist och målsättningen med behandling bör vara att: klara av vardagsaktiviteter, att kunna sova lugnt utan astma eller hosta på natten/morgonen.

 

Doseringsmål; Individuell och lägsta dos för att nå målen ovan. Prognos vid utvecklad barnastma: Studier visar på att 60 % av barnen med tidig atopisk astma har astma i vuxen ålder.

Dagen fortsatte med:

"Kevin, rosslaren, 18 månader"

"Kevin, rosslaren, 18 månader" som kommer på uppmaning av förskolan med rosslande andning. Omröstning visade på svårigheter att ställa diagnos med endast rossling som symtom.

 

Föreläsarna ställde frågan: Finns hypersekretoriska luftvägar? JA, menade framlidne Tony Foucard, men prognosen är god om inga andra avvikande fynd görs. Rökning kan vara bidragande faktor.

 

Budskap som framfördes: Barn har mycket känsliga luftrör och behandling kan försvåras. Det föreligger även ökad risk att barnet själv kommer att bli rökare.

Sen följde ett vanligt förekommande fall:

"Kian, 2 år och alltid förkyld" - sällan hela veckor på dagis men pigg i övrigt

Föreläsaren visade på studier att barn i 2-årsåldern ofta har förkylningar med virus såsom adenovirus, influensavirus med flera. I medeltal 5 påvisbara infektioner med serologi och om föräldrar rapporterar har barnet i medeltal 13 infektioner de första levnadsåren, räknar man bort de första 6 månaderna då barnet ofta är friskt är barn ofta förkylda som en normal företeelse de första 6 månaderna på förskola.

 

När skall man då fundera på immunbrist?

  • Om > 2 pneumonier per år, infektioner som inte läker på förväntat sätt, > 6 otiter per år.
  • Spädbarn som inte växer som förväntat, återkommande abscesser. 

 

Slutsatsen blev att bedömning av allmäntillstånd och klinisk blick är avgörande.

Dag 1 avslutades med:

"Peter 13 år, söker akut, utreds och följs upp"

En livlig diskussion om den akuta behandlingens innehåll och uppföljning av akutastma var upplivande. Astmasköterskor och många läkare propagerade för att tidigt inleda astmabehandling till äldre barn med inhalationssteroid. På så sätt minimeras risken att dessa barn upplever så pass stor förbättring av endast B2-agonist att de inte motiveras till ytterligare behandling och därmed går med en underbehandlad allergisk astma.

Under dag 2 gicks följande patientfall igenom och diskuterades:

  • "Johanna, 12 år, utremitterad från barnkliniken"  
  • "Amira 12 år, pip i bröstet vid ansträngning" 
  • "Albin 14-17 år, den idrottande astmatikern"
  • "Sara 14 år den andfådda tonåringen"
  • ”Sina-13 år, pollensnuva och trött hela året”

Fallen tog bla tog upp var patienterna med astma ska kontrolleras- hos allmänläkare, barnläkare i öppen vård eller hos barnallergolog. Avgörande för vårdnivå är, kunskap, erafenhet, lokala förutsättningar, vårdprogram och intresse. Gällande vårdnivåer vid astma tipsade föreläsarna om en ny barnläkarbok där man får bra råd om vilka barn som skall gå kvar hos allmänläkare, barnmottagning eller barnallergolog: Barnallergiboken, Studentlitteratur 2014. Barn 6-18 år med astma som uppnår kontroll sköts enligt Barnallergiboken av allmänläkare, barn som inte uppnår kontroll med budesonid upp till 400 mikrogram/dygn alternativt budesonid 200 mikrogram/dygn i kombination med långverkande beta-2 agonist eller i kombination med antileukotrien eller har återkommande besvär bör bedömas av barnläkare.

Föreläsarna redogjorde för mer eller mindre ovanliga differentialdiagnoser och påminde om prematura barns sämre lungfunktion. Det påtalades även engagerat om vikten av att komma ihåg att behandla näsan vid perenn allergisk astma/rinit då torr inandningsluft genom munnen kan förvärra astman. Både perenn rinit och äkta polyper har ett samband med astma, viktigt att titta i näsan! Nasala steroider kan kombineras med antihistamin oralt alt Dymista nässpray som är kombination av steroid och antihistamin.

Föreläsarna sammanfattande behandlingsalternativ för "Barn över 6 år" med att behandlingen ofta blir individuell och skiljer sig på grund av tradition och vad patienten/läkaren väljer. De menade att inhalationssteroider har god effekt och att inhalationssteroider i låg till medelhög dos påverkar som regel inte tillväxten. Men avplanad tillväxtkurva bör alltid föranleda besök hos barnläkarkonsult.

Hos barnläkare, som ett 5:e steg i behandlingstrappan vid astma, så förekommer även behandlingsalternativ såsom Airsonett (skapar laminärt partikelfritt luftflöde över sängen), Xolair, Azitromax, lågdos Teofyllin, systemiska steroider samt långverkande antikolinergika. Innan man kommer så långt bör förstås inhalationsteknik, allergen exponering kontrolleras och diagnosen omprövas.

Utöver föreläsningarna kring patientfallen enligt ovan så genomfördes under dagarna tre gruppstationer av mer praktisk karaktär.

Vid en station, fanns en spirometer på plats och där gjordes tolkningar av spirometrier. Spirometri kan tekniskt genomföras i skolåldern men även normal spirometri utesluter inte astma, då det ger en ögonblicksbild. En annan station tog upp Inhalationsteknik, det finns en uppsjö av olika inhalatorer;  sprayer, pulverinhaltorer och nebulisatorer. Det är viktigt att patienten kan använda sin inhalator på rätt sätt.  En tredje gruppstation, tog upp allergidiagnostik lite mer på djupet.

Deltagarna genomförde slutligen en mentometeromröstning om värdet av utbildningen och även om vi inte fick veta resultatet är jag övertygad om att de flesta gav full pott till denna utmärkta kurs i Barnastma.

 

Kjell Andersson, specialist allmänmedicin, Vällingby

Novolizer inhalatorer

Novolizer

Novolizer är skapad för att ge tryggare astmakontroll. Novolizer är lätt att använda och har flera återkopplingsfunktioner som talar om för patienten att det blir rätt - i form av ljud, färg, smak och räkneverk.

Läs mer om Novolizer