AllmänhetVårdpersonal
Preschool wheeze - new insights

Preschool wheeze - new insights

En välbesökt session var ”Preschool wheeze; new insights”. Begreppet preschool wheeze (oftast 0-6 år), som vi på svenska inte har någon bra motsvarighet till understryker just det faktum att tillståndet är svårt att avgränsa t ex astma.

På svenska säger vi ibland ”småbarnsastma” eller förkylningsutlöst astma. Bägge namnen indikerar dock vissa förutfattade meningar, t ex prognostiska förväntningar eller att bara virusutlösta infektioner triggar symtom. Under mötet framkom att man i de senaste kanadensiska riktlinjerna åter använder begreppet astma även på de yngsta barnen.

Bakgrunden till svårigheterna är förstås att det sedan länge är känt att bland de yngsta barnen är det svårt att skilja på etiologin till symtomen, välja bäst fungerande behandling samt prognostisera astmautvecklingen för det enskilda barnet. Dessutom rör detta ett stort antal barn. Ungefär 1/3 av alla barn har under senaste året haft en episod med ”wheezing”. Hälften av alla barn rapporteras ha haft minst en episod före sex års ålder. Vidare kommer cirka 30 % av de med tidigt rapporterade wheeze ha astmadiagnos i skolåldern. De flesta barn med astma debuterar före 6 års ålder.

Kliniker så väl som astmaintresserade forskare har därför skapat ett flertal algoritmer för att kunna välja ut de barn med astmasymtom som har störst risk att utveckla kroniska besvär, guida behandling eller kunna säga till barnets föräldrar; ”det här går över före skolåldern”.

Förste föredragshållaren, Alexander Möller, presenterade ett flertal algoritmer, bland annat välkända ”Astma predictive index”(API), som alla har gemensamt att man tar hänsyn till symtom (i viss mån frekvens), allergisk heriditet samt tecken på atopisk benägenhet hos individen. Gemensamt för dessa algoritmer är låg sensitivitet, ganska bra specificitet och negativt prediktivt värde, dvs inte bra för att hitta de med risk att utveckla astma. Föreläsaren gav exempel på studier som haft fördjupad anamnes (frågeformulär), tillägg av objektiva mått på inflammation, sensibiliseringsgrad och luftvägsresistans som i framtiden kan förbättra prognostiska verktyg. Sammanfattningsvis menade han att som de nu är utformade är det svårt att veta om de är användbara ”kristallkulor eller bara grumliga vatten”.

Näste talare var Adnan Custovic som inledde med att ”avliva” myten om den ”atopiska marschen”. I ALSPAC- och MAAS studierna har man i stället identifierat 8 klasser för utveckling av de vanligaste atopiska sjukdomarna. En av dessa var den klassiska som startar med eksem, utvecklar astma och så småningom rinit. Den klassen representerar bara 3.1 % av alla, störst klassen var inte oväntat de som aldrig utvecklar sjukdom (51 %). Cutovic vidareutvecklade varför det är viktigt att inte använda förenklad syn på allergisk sensibilisering som ett antingen positivt eller negativt fenomen. Ju svårare astma desto oftare multisensibilisering samt sensibilisering mot flera allergena komponenter, bland annat höll han fram lipokaliner vid allergi mot pälsdjur.

Vidare lyfte han fram att flertalet som är sensibiliserade mot ett allergen inte har sjukdomssymtom som man kan relatera till sensibiliseringen. I en studie som föreläsaren har ”in press” visar man på en tydlig omvänd relation mellan wheeze/astma och ratio för specifikt IgG/IgE. Om ett högt specifikt IgG ger det en mindre risk för associerad sjukdom. Kan kanske i framtiden bli ett verktyg att välja ut vilka som skulle ha störst nytta av allergen specifik immunterapi.

Sessionens sista talare, Paul Brand, fortsatte i samma anda med avlivning eller åtminstone modifiering av tidigare råd. Han själv satt med i den arbetsgrupp som 2008 låg bakom ERS-task force guidelines rörande ”preschool wheeze”. Den togs fram för att ge oss kliniker ett redskap att prognostisera ”småbarnsastma” och även ge råd om läkemedelsbehandling. Diskussionen om astmafenotyper hade då pågått ganska länge och de presenterade fenotyperna av Fernando Martinez var i första hand retrospektiva, dvs man kunde i skolåldern tala om barnet varit en ”transient early wheezer” eller ”persistant wheezer”. För att ge oss något användbart i kliniken infördes begreppen ”episodic wheezer” (EW, frisk mellan förkylningsutlösta episoder) och multitrigger wheezer” (MTW, utöver infektioner också försämrad av andra triggers och inte symtomfria mellan försämringar). Ganska snart upptäckte man att dessa fenotyper inte var stabila.

Tvärtom har föreläsaren i en egen studie, vid uppföljning av en grupp med wheeze, indelade i EW och MTW, visat att ett år efter indelning består 1/3 av gruppen MTW av tidigare EW och 2/3 delar av gruppen EW av före detta MTW. Detta har lätt till att samma ERS-task force uppdaterade riktlinjerna 2014. I dessa framhåller man nu att det också är frekvensen och svårighetsgraden av obstruktiva episoder som är viktiga för att sia om framtiden och välja vilka som kan svara på antiinflammatorisk behandling samt ha större risk att ha kvar sin astma i skolåldern. Brand presenterade en metaanalys från 2009 (Rodriguez) som ger underlag för att behandling med inhalationssteroid har positiva effekter i den här gruppen. Jämförelser mot antileuktrienbehandling är få men med övervikt för att steroidbehandlingen är mer framgångsrik.

Slutligen gav han rådet avseende behandling i den här gruppen; att om klinikern betraktade obstruktiva episoderna som allvarliga (ex inläggning) och/eller inträffar med hög frekvens inleda behandling med kontinuerlig inhalationssteroid eller montelukast. Alltid betrakta varje behandlingsförsök som ett test som ska utvärderas, förslagsvis efter 3 månader. Förhoppningsvis kan vi dock i framtiden med bättre kartläggning av grad/typ av allergisk sensibilisering, objektiva lungfunktionsmått (andra än bara spirometri) andra inflammatoriska profiler och kanske genetik komma längre än ”educated guesses” när vi träffar barn med tidiga astmasymtom.

Lär dig mer om astma:

Novolizer inhalatorer

Novolizer

Novolizer är skapad för att ge tryggare astmakontroll. Novolizer är lätt att använda och har flera återkopplingsfunktioner som talar om för patienten att det blir rätt - i form av ljud, färg, smak och räkneverk.

Läs mer om Novolizer