AllmänhetVårdpersonal
ERS 2014 ur en barnläkares perspektiv

ERS 2014 – ur en barnläkares perspektiv

Som barnläkare har jag inriktat mig på symposier, föreläsningar och posters med fokus på barn som drabbas av lungsjukdomar. Jag har bl.a. tagit del av nyheter om astma, infektionernas roll och miljöns påverkan på lungorna. 

Skyddar D-vitamin mot luftvägsrelaterade sjukdomar hos barn?

Kongressen började med ett symposium som handlade om D-vitamin och dess innebörd för astma. Huvudfrågan var om D-vitamin kan skydda mot luftvägsrelaterade sjukdomar hos barn.

Man har funnit att D-vitamin har multipla effekter i kroppen, mer än bara mineralisering av ben. (Mann et al har publicerat en utmärkt artikel om detta i Ann N Y Acad Sci. 2014 May;1317:57-69). Multipla epidemiologiska studier har kunnat visa att D-vitaminbrist ökar risken för astmamorbiditet.

En av hypoteserna är att vi bör titta på D-vitaminets effekter så tidigt som möjligt i livet, dvs redan intrauterint. För närvarande är studierna där man undersökt sambandet mellan D-vitaminnivåer hos modern och wheezing hos barnet inkonklusiva.  För ”current wheezing” (definierat som wheezing de senaste 12 månaderna) har man inte hittat något samband. Tittar man däremot på den kumulativa risken att få astma, så ser man att högre nivåer av D-vitamin hos modern skyddar mot astma. Data från de sju födelsekohortstudierna som finns publicerade fram till idag stödjer inte teorin om association mellan moderns D-vitaminstatus och risken för astma hos barnet. Det finns inte heller något stöd för samband mellan D-vitaminnivå hos modern och barnets lungfunktion eller barnets risk att utveckla allergier. Samtidigt är luftvägsinfektioner den främsta orsaken till obstruktivitet hos små barn och det finns (begränsad) evidens för att D-vitamin under graviditeten kan skydda mot luftvägsinfektioner under barnets första levnadsår.

En viktig aspekt att komma ihåg är att studier visat att D-vitamin är en negativ akutfasreaktant. Nivån faller i samband med t.ex. kirurgiska ingrepp, som tecken på att inflammation påverkar nivåerna. Således kan en kronisk luftvägsinflammation orsaka låga nivåer av D-vitamin i serum.

D-vitamintillskott till vuxna i en multicenterstudie har gett negativa resultat beträffande alla primary outcomes. Hos barn har mindre studier visat viss positiv effekt, men det saknas större väldesignade multicenterstudier. Värt att notera i dessa studier är att D-vitaminets effektkurva på astma är U-formad, dvs. att för höga nivåer av D-vitamin är lika dåliga som för låga nivåer.

Min slutsats är att jag idag inte ska börja använda D-vitamin rutinmässigt i det kliniska omhändertagandet av barn med astma.

Uppdaterade riktlinjer kring GINA guidelines

En av de mest välbesökta föreläsningarna var presentationen av de senaste riktlinjerna från Global Initiative for Asthma (GINA), www.ginaasthma.org. I den nya versionen, publicerad i våras, hamnar det ömsesidiga samarbetet med patienten ännu mer i fokus och man poängterar vikten av att kontrollera patientens följsamhet innan man ändrar någonting i behandlingen.

Goda skäl att utöka förbudet mot offentlig rökning

Jag lyssnade på en mycket lärorik föreläsning om rökning i samband med graviditet. Föreläsaren har gått igenom ett stort antal studier och kunde presentera underlag som kan användas, inte bara för att ge råd till blivande mammor utan även för att visa politikerna varför de bör utöka förbudet mot offentlig rökning. I länder där man förbjudit offentlig rökning har inläggningen p.g.a. astma minskat med ca 10 %. I samma länder har man även sett en 10-procentig minskning av för tidigt födda barn. Ett litet sidospår, tillskott av C-vitamin till rökande gravida kvinnor kan minska luftvägsskadorna hos fostret (fast det bästa är att få dessa mammor att sluta röka).

Tidig exponering för födoämnesantigener ökar mognaden av slemhinnans immunsystem

Det har publicerats flera studier som visar att spädbarnets mat har betydelse för framtida astmamorbiditet. I två prospektiva födelsekohortstudier med barn från minst sex länder såg man att ju fler födoämnen som fanns i barnens mat mellan 4-12 månaders ålder, minskade risken att de utvecklade födoämnesallergi och allergi mot inhalationsallergener, men även astma vid 6 års ålder. Hypotesen är att tidig exponering för födoämnesantigener ökar mognaden av slemhinnans immunsystem och inducerar toleransnätverk av regulatoriska T-celler (T-regs).
På samma tema visar andra studier att en alltför snabb viktökning under de två första levnadsåren hos prematurfödda barn leder till klar ökad risk för astma senare i livet. Maten har m.a.o. betydelse tidigt i livet.

Leukotrienernas roll i astmabehandling

Ett helt avsnitt var dedikerat till leukotrienerna och deras roll i astmabehandlingen. För oss barnläkare var budskapet att det inte verkar finnas någon fördel med att ge intermittent behandling med montelukast till förskolebarn och att kontinuerlig behandling är att föredra. Det finns en hel del barn som inte svarar på behandling med antileukotriener men vi saknar verktyg för att i förväg avgöra vilka som kommer att svara på behandlingen. Föreläsaren Andy Bush menar att vi borde göra utvärderingen strikt vetenskapligt, likt en mycket enkel dubbelblind studie. Det vill säga, ge patienten placebo i två veckor, följt av två veckors wash-out och sedan 2 veckors aktiv behandling där bara apotekaren vet i vilken ordning patienterna fått läkemedel alternativt placebo. Andy Bush menar att vi endast på det viset kan undvika att för många patienter står på en behandling som inte är till någon nytta.

Nanopartiklar med cytotoxiska egenskaper trycker ner immunförsvaret

En mycket intressant föreläsning var om nanopartiklar och deras roll i astma/KOL. Jag lärde mig att partiklar i storleksordningen 10-20 nanometer är de värsta eftersom dessa fastnar i alveolerna. I samband med smog utgör dessa partiklar av den här storleken, drygt 30 % av alla partiklar. Dessa partiklar har cytotoxiska egenskaper i lungvätskan, ökar inflammationen och trycker ner det lokala immunförsvaret mot bakteriella infektioner. Dieselmotorer (framför allt stillastående!) är en av källorna till dessa skadliga partiklar. För att skydda sig gäller det att bo rätt, redan på 3:e våningen är nivåerna en fjärdedel så höga som vid gatuplanet. Uppvärmning med ved och andra biobränslen är en annan källa till dessa skadliga partiklar. Globalt sett orsakar de mest skador. Cirka 3 miljarder människor beräknas vara utsatta för detta dagligen och dessutom till nivåer som vida överstiger (>10ggr) t.ex. Andersens Boulevard i Köpenhamn där 65.000 fordon passerar dagligen. Nanopartiklarna som produceras vid vedeldning är dessutom sannolikt skadligare eftersom dessa organiska partiklar p.g.a. sina hygroskopiska egenskaper svullnar i alveolerna och skadar alveolväggarna. Många, framför allt kvinnor i Asien och Afrika, drabbas av en form av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, som är mycket lik den som rökare ofta drabbas av. En liten kuriosa: eldning med torkad gödsel producerar skadligare partiklar än ved – så elda aldrig inomhus med dylikt ”biobränsle”… :)

Två intressanta studier

Det fanns väldigt många muntliga presentationer, men eftersom jag inte har några kloner fick jag nöja mig med att besöka ett fåtal. Därutöver fanns det flera tusen posters att titta på under kongressdagarna. Det fanns två mycket intressanta studier som jag skulle vilja berätta kort om:

Den tyska observationsstudien som visade att spädbarn utvecklar mindre allergier och astma (mätt vid 6 års ålder) om de under spädbarnstiden fått sova på en päls. Däremot noterades ingen skyddseffekt för utveckling av eksem eller inhalationsallergier. Enligt forskarna skulle pälssovande kunna vara en enkel metod för allergiprevention, på samma sätt som uppväxt på landet i gårdsmiljö. Förklaringen skulle vara exponering för bakterier och dess nedbrytningsprodukter som samlas i pälsen. De poängterade att det behövs fler studier för att bekräfta resultatet.

I den andra studien som var en mus-studie har forskarna transfunderat till allergiska möss, två typer av regulatoriska t-celler (T-regs). Dels vanliga och dels sådana som var specifika för karcinoembryonalt antigen (CEA) av protein som bland annat uttrycks i lungor. Båda T-regs reducerade totala cellantalet i BAL-vätskan som tecken på att de dämpade den allergiska inflammationen. De CEA specifika T-regs var mer effektiva i att minska luftvägsöverkänslighet, bronkoalveolar eosinofili, luftvägsinflammation, slemhyperproduktion samt IL-5 och specifika IgE-nivåer i serum. Forskarna menar att man genom att se till att T-regs framförallt hamnar i lungan finns en mycket lovande utsikt till att effektivt kunna behandla allergisk astma.

Föreläsning om palytoxin, ett av världens mest giftiga toxin – finns i mångstråliga korallpolyper

Slutligen har jag lärt mig att världens näst giftigaste toxin (efter botulinum) kan drabba vem som helst av oss och att det finns gott om toxinet i närheten av många av oss, mycket närmare än vad jag kunde ana. Giftet heter palytoxin och den dödliga dosen uppskattas till mellan 0,03-0,045 mikrogram/kg kroppsvikt (som jämförelse cyaniddosen är c:a 6400 mikrogram/kg).

Var finns det? Sannolikt i det närmaste akvariet! Giftet produceras av en grupp koraller som pga sin färggrannhet finns i många akvarier i dekorativt syfte. Korallerna heter Zoanthidea och 1 g korall kan innehålla upp till 500 mikrogram palytoxin. Giftet kan frigöras vid rengöring av akvariet och de rapporter som finns beskriver att det framför allt sker när man försöker rengöra stenar från dessa koraller genom kokning eller att hälla hett vatten över dem. Toxinet hamnar då i luften och orsakar luftvägssymtom som börjar med hosta, som kan leda till total luftvägskollaps. Huvudvärk och flera neurologiska symtom kan uppträda vid lägre doser. Det finns inget motgift, förhoppningsvis har man inte fått i sig för stor dos.

Koka aldrig koraller!

Barnläkare Nicholas Brodszki,
Skånes Universitetssjukhus i Lund

Nicholas Brodszki

Författaren


Nicholas Brodszki, barnläkare vid Skånes Universitetssjukhus i Lund