AllmänhetVårdpersonal
Astma hos äldre – ska den behandlas annorlunda?

Astma hos äldre – ska den behandlas annorlunda?

Referat från EAACI skrivet av distriktsläkare Björn Stridh

Professor William Busse, University of Wisconsin, USA presenterade patofysiologin bakom astma hos äldre. Antalet äldre i samhället ökar för varje år, och så även antalet äldre med astma.

Äldre astmatiker löper större risk att dö i akut astmaanfall än yngre. Om detta beror på att de äldre har svårare astma, eller om det beror på samsjuklighet med andra sjukdomar är oklart. I lungans naturliga åldrande ses en minskad mukociliär clearence, förlust av elastin som ger sladdriga lungor, ett minskat återfjädringstryck i lungan, minskad diffusion av gaser över alveolarmembranen och en sjunkande syremättnad.

Astma hos yngre är en sjukdom med många olika fenotyper som ofta skiljer sig ifrån astma hos äldre. Patienter som får astma sent i livet verkar ha en snabbare försämring av lungfunktionen mätt som FEV1 jämfört med de som får astma tidigare i livet. Inflammatoriska karakteristika hos äldre med astma är dåligt undersökta. Detta beror framförallt på att många studier exkluderar patienter över 65 år. I de studier som gjorts ser man att äldre astmatiker ofta har en övervikt av neutrofil inflammation i luftvägarna till skillnad mot yngre astmatiker som oftare har en övervägande eosinofil inflammation. De äldre astmatikerna har i mindre utsträckning en atopisk läggning.

Finns det någon klinisk orsak att skilja på typerna av inflammation hos yngre jämfört med äldre astmatiker? Inhalationssteroider har en bättre effekt på den eosinofila inflammationen än den neutrofila, varför man kanske inte kan förvänta sig en lika bra effekt av medicinering med steroider hos äldre patienter. Tyvärr finns det dock inget bättre än steroider som inflammationshämmande medicin till de äldre patienterna.

Docent Nicola Scichilone, University of Palermo, Italien höll ett föredrag om ”The new astma epidemic in the elderly?”  Samsjukligheten med andra sjukdomar är stor hos de äldre, vilket kan påverka astmakontrollen.  Man såg i en studie att patienter med frekventa astmaexacerbationer i högre utsträckning hade sömnapné, depression, rinosinuit, GERD och frekventa infektioner, än astmapatienter med få exacerbationer. Scichilone visade att äldre klarar spirometrier kvalitetsmässigt lika bra som yngre.

Hos äldre är det viktigt att fundera på hur man ska administrera deras inhalationsläkemedel. Klarar de att hantera den inhalator de fått?  Har patienten tillräckligt stort inhalationsflöde? Har de problem att hantera sin inhalator tex på grund av artros i händer eller kognitiva svårigheter? Behöver medicineringen förenklas om patienten har nedsatt minne? Äldre har ofta även andra mediciner förutom astmabehandlingen, som kan interagera.  Vid höga kortisondoser är det viktigt att ta hänsyn till bieffekter, så som ökad risk för pneumoni, osteoporos, diabetes och katarakt.

Dr Scichilone efterfrågade en förändring vid behandling av äldre astmatiker från behandling enbart beroende på patientens lungfunktion till att bedöma patient hälsotillstånd och utifrån det behandla sjukdomen.

Maarten van den Berge, University of Groningen, Nederländerna höll en presentation om den relativt nya benämningen ACOS (Asthma COPD Overlaping  Syndrome), som uppskattningsvis 20% av patienter med obstruktiva andningsbesvär bedöms ha.

Har man en ung patient, atopiker, som aldrig har rökt, med återkommande andfåddhet, pip i luftvägarna, hyperreaktiva slemhinnor och reversibel obstruktion vid spirometri så är diagnosen astma inte så svår att ställa. Samma sak gäller med den klassiska KOL-patienten. Har man däremot en 50-årig fd rökare med ca 15 paketår, atopisk, andfådd på morgnarna och dålig reversibilitet vid spirometri så är det svårare att ställa en säker diagnos.

Den klassiska astmatikern har en eosinofil inflammation i luftvägarna och svarar bra på behandling med steroider och den klassiska KOL-patienten har en neutrofil inflammation i luftvägarna som inte svarar så bra på steroider. I både astma och KOL finns subgrupper där man ser en annan inflammationsbild än den klassiska.

Astmatiker har i högre grad hyperreaktiva luftvägar 85% jmf med 60% hos KOL-patienter och astmatiker är i större utsträckning atopiker 70% jmf med 40% hos KOL-patienterna.

Ett stort problem när man gör studier på patienter med obstruktiv sjukdom är att man försöker renodla astmatiker från KOL-patienter.

I astmastudier exkluderas ofta rökare/ex-rökare, icke reversibla eller de med okontrollerad astma. Detta för att säkerställa att man bara har astmatiker med i studierna. När man gör KOL-studier exkluderas ofta patienter med atopi, icke-rökare och patienter med relevant reversibilitet.

Både astma och KOL-patienter uppvisar flera olika fenotyper. Hos patienter med KOL ser man bland annat en grupp som har mycket emfysemförändringar, medan en annan grupp har relativt lite emfysem men istället förändringar i bronkiolerna som genes till obstruktiviteten. Dr van der Berge visade en studie där man såg att reversibiliteten hos KOL-patienter varierar mycket över tid hos en och samma individ. En annan studie visade att KOL patienter som hade stor reversibilitet hade högre andel eosinofili och borde då svara bättre på behandling med steroider.

En astmatiker som har en dåligt behandlad inflammation får över tid strukturella förändringar i lungorna, sk remodelling, med förtjockning av bronkväggarna som leder till en kronisk obstruktivitet.

GINA (Global initiative for asthma) och GOLD (Global initiative for cronic obstructive lung disease) har tagit fram en algoritm för diagnostisering av ACOS/Astma/KOL när diagnosen är oklar, se www.ginaasthma.org. Där föreslår man även vilken behandling man kan sätta in beroende på patientens fenotyp.

Tanken med en sådan algoritm är att man utifrån patientens fenotyp ska kunna anpassa den medicinska behandlingen.