AllmänhetVårdpersonal
EAACI 2015 - Referat

Referat från EAACI, skrivet av Docent Johan Hellgren

European Academy of Allergy and Clinical Immunologi är ett viktigt möte för alla med intresse inom övre och nedre luftvägsinflammation och som vill veta hur fältet utvecklas. Mötet avhölls i år på kongresscentret Forum vid strandkanten av de östra delarna av Barcelona.

Mötet som går från söndag till onsdag har på senare år fått ett större innehåll som riktar sig till ÖNH-läkare även om astma, födoämnesallergologi och dermatologi fortfarande dominerar. Sverige hävdar sig väl och hör till de 10 länder som har flest medlemmar i EAACI och mötet var i Sverige och Göteborg så sent som 2009 under dåvarande president Professor Jan Lötvall, Sahlgrenska.

Ändra allergins förlopp?

I sitt inledningsanförande konstaterade Cezmi Akdis från Schweiz att immunsystemet är designat för att inte reagera för starkt och inte för svagt när vi utsätts för yttre hot utan det skall reagera balanserat och helst optimalt. Hos biodlare med tolerans som utsätts för upprepade bistick har man till exempel visat att det sker en nedreglering av antigenpresenterande dendritiska celler under säsong, när de utsätts för stick, jämfört med utanför säsong. Intressant är också att den regulatoriska T-cellen som har en viktig roll för utveckling av specifik tolerans för enskilda allergen finns i svalgets lymfoida vävnad som tonsiller, tungbastonsill och i nässlemhinna.

Detta kan förklara hur tolerans utvecklas vid sublingual immunterapi genom att allergenet tas upp från munhåla och svalg istället för via luftvägen. Fönstret i tid när tolerans utvecklas tycks vara av betydelse, något som bland annat Marit Westman, ÖNH-kliniken Karolinska, Stockholm under handledning av Professor Magnus Wickman nyligen visade i sin avhandling på födelsekohorten BAMSE och som lyftes fram i föredraget. Tidig sensibilisering förutsäger ofta svårare allergi senare i livet. En viktig fråga som dock förblir obesvarad är varför majoriteten av alla atopiker inte har föräldrar som är atopiker även om risken för atopi är överrepresenterad i denna grupp.

Miljöfaktorer som mammas rökning har visat sig ha stor betydelse för risken att utveckla atopi när föräldrarna är atopiker men inte annars. Risken att utveckla jordnötsallergi hos barn minskas till 1/10 om man äter jordnöt tidigt jämfört med om det introduceras senare. Som ÖNH-läkare vill jag dock påpeka de risker som finns med att små barn intar hela jordnötter som kan fastna i luftvägarna med svåra konsekvenser som följd, och att dessa fall minskat under de år som jordnötter inte exponerats i större grad för små barn. Återstår således att se hur dessa två aspekter kring jordnötter och små barn kan tillgodoses på bästa sätt.

Anthony Frew kom med några råd där evidens finns för en preventiv effekt på atopiutveckling hos barn: amma 4-6 månader, introducera fast föda först efter 4 månaders ålder och introducera inte så många födoämnen samtidigt. Subkutan immunoterapi hos barn har i studier visat sig ge en minskad risk för att utveckla allergisk sjukdom, exempelvis den s.k. PAT-studien som visat en 2,5 gånger lägre risk att utveckla astma efter immunicering hos barn med allergisk rinit efter 3 år. Att risken också minskar om man har många syskon har varit känt länge och i det sammanhang har man visat att vistelse på dagis kan minska risken av samma skäl. Likaså är kontakten med kor och opastöriserad mjölk före 1 års ålder skyddande för utveckling av allergi men därefter inte.

Förmågan att utveckla en normal tarmflora, det sk mikrobiomet är relaterat till allergiutveckling och ett uttryck för den sk hygienhypotesen. Avslutningsvis bör barn spendera mindre tid vid den ”enögda barnvakten” dvs. TV:n. Barn som tittar på TV > 2 tim/dag har en ökad risk för allergi och TV i sovrummet är associerat med både övervikt, astma och vitamin D-brist.

Lokal allergisk rinit- ett stort problem?

Ludger Klimek från Tyskland rapporterade från en tysk multicenterstudie inkluderande ca 10 000 patienter med rinit. Där kunde man påvisa enstaka % med lokal specifik IgE-produktion som en sannolik förklaring till patienternas rinit efter det att generaliserad allergi och andra orsaker uteslutits. Detta motsäger tidigare epidemiologiska studier från bland annat Spanien som skattat prevalensen till 20-50 % av icke-infektiös rinit av oklar orsak. Det finns också data på långtidsuppföljning av patienter med lokal allergisk rinit på upp till 27 år som visat att 40 % med tiden konverterat till generaliserad allergisk rinit med förhöjda nivåer av allergenspecifikt IgE i serum

Frågan ställdes således om lokal allergisk rinit är del av sjukdomsutvecklingen vid generaliserad allergisk rinit? Man betonade också vikten av att kontrollera kvaliteten på sitt pricktest allergen. Många negativa test i sin praktik kan innebära dålig kvalitet på allergenet. Man lyfte också fram behovet av ytterligare diagnosverktyg vid icke-infektiös rinit av oklar orsak. Nasal hyperreaktivitet är vanligt vid rinit och kan testas med hjälp av nasal exponering för kall torr luft men det finns idag ingen kommersiell mätapparat på marknaden. Troligtvis är också denna grupp av patienter betydligt större än de som har lokal allergisk rinit.

Okontrollerad övre luftvägssjukdom-SCUAD

Claus Bachert har länge haft sin vetenskapliga bas i Ghent, Belgien men är sedan ett par år affilierad även med Karolinska Institutet i Stockholm. Gruppen har som huvudforskningslinje studerat betydelsen av stafylokock superantigen i näsan som orsak till inflammationen vid kronisk rinosinuit och näspolyper. Det man visat är att polypepitelets barriärfunktion är nedsatt och visar högre grad av virus-invasion än vanlig intilliggande nässlemhinna.

Man har därför ställt sig frågan om det också finns ett nedsatt försvar mot stafylokockinvasion, något som är mer komplicerat eftersom bakterier är större och mer komplexa smittämnen än virus. Deras resultat visar att makrofager från polyper har svårare att bryta ned stafylokocker än makrofager från ordinär nässlemhinna. Polypsjukdomen är i väst-världen i huvudsak TH2-driven med ett starkt inslag av eosinofiler som rekryteras mha IL-5. I närvaro av IL-5 har man också kunnat se att stafylokockerna blir kvar i vävnaden längre. En förklaring till den nedsatta barriärfunktionen i polypvävnaden kan vara att såväl virus som stafylokocker påverkar epitelet så att tight-junction mellan epitelcellerna luckras upp.

Ralph Mösges diskuterade utmaningar vad gäller diagnostik av SQUAD. Om minst 3/5 symptom på kronisk rinosinuit (CRS= chronic rhinosinusitis) enligt EPOS ej är under kontroll definieras detta som okontrollerad CRS. Han betonade att det finns en hög grad av sensibilisering i den här patientgruppen och att det därför är viktigt med allergiutredning och han betonade värdet av att göra objektiva mätningar med DT och näs-flödesmätningar på patienter med SQUAD även om normalvärden är svåra att definiera. Mösges har nyligen lett en grupp som tagit fram en guideline för ”Diagnostic Tools” vid rinitutredning som går att ladda ner gratis från tidskriften Rhinologys hemsida.

Wytske Fokkens från Amsterdam kräver nog ingen närmare presentation som en av de mest framstående forskarna inom övre luftvägsinflammation just nu och tillika Editor på tidskriften Allergy. Hon ifrågasatte varför effektiv allergimedicin som anti-IgE inte kan förskrivas till allergiska rinitpatienter (på motsvarande sätt som vid allergisk astma) på grund av höga kostnader och avsaknad av subventioner. Detta trots att de funnits på marknaden länge och att effekten är väl dokumenterad. Hon påpekade att den vanligaste kombinationsbehandlingen vid allergisk rinit, peroralt antihistamin i kombination med nasal steroid inte visat evidens på effektivitet i jämförelse med enbart nasal steroid som är den rekommenderade behandlingen för allergisk rinit.

Hon nämnde också att det nu finns en möjlighet att behandla med en kombination av lokalt antihistamin och nasal steroid. Immunterapi diskuterades utifrån behovet att dosera rätt, både avseende tabletter och spray. I en studie av Irani et al från 2014 har man visat effekt på okontrollerad allergisk rinit vid behandling med hög-dos immunterapi. Vid icke-allergisk rinit är det viktigt att beakta att det rör sig om många olika sjukdomar.

Fokkens föreslog en indelning av icke-allergisk inflammation i neurogen, farmakologisk eller genetisk. Det är visat av bland andra Jacobs et al 2009 att temperaturkänslig vasomotorisk rinit svarar dåligt på nasal steroid. Antihistaminet azelastine har däremot visat effekt men det är sannolikt inte någon ren antihistamineffekt utan någon annan antiinflammatorisk mekanism (Gehanno et al 2001). Vid neurogen rinit kan capsaicin (det starka i spansk peppar) givet lokalt i näsan ”tömma ur” nervtransmittorerna i synapserna i näsan och på så sätt minska nervtrafiken en kortare eller längre period men metoden är smärtsam och används inte större omfattning idag.

Allergi som en systemsjukdom

Johann Christian Virchow har tidigare gjort sig känd för att ha påvisat hur väldigt låg följsamheten är till ordinerad medicinsk behandling hos astmapatienter. I sitt föredrag påpekade han att lungytan är större än hudytan och därigenom vår största kontaktyta mot omvärlden och till skillnad från huden så exponeras lungorna för 100 % av blodvolymen.

Man har på senare år intresserat sig för astma-fenotyper dvs. det kliniska uttrycket av sjukdomen men detta korrelerar dåligt med de underliggande patologiska mekanismerna. Exempelvis skulle det som idag benämns icke-allergisk astma när det inte går att påvisa specifika antikroppar i förhöjda nivåer i serum kunna vara allergi som inte är IgE-medierad. Anti-IgE har visat god effekt på antalet astma exacerbationer på dessa patienter om de är över 40 år. Vid allergisk astma ses den här effekten ffa om patienterna är under 30.

En förklaringsmodell till anti-IgE effekten är att IgE blockerar receptorer på den dendritiska cellen i lungan och förhindrar den dendritiska cellen från att tillverka interferon gamma som motverkar virusinfektioner. Om IgE förhindras att binda till dessa receptorer med hjälp av anti-IgE har cellen således större förmåga att försvara sig mot virusinfektioner. Virusinfektion med ffa rinovirus är en vanlig orsak till astma exacerbationer.

I USA har man behandlat barn med anti-IgE i samband med skolstarten då många får ”tillbaka till skolan infektioner” och på så sätt minskat antalet astma exacerbationer. Eosinofilaktiviteten påverkar lungfunktionen vid allergisk astma. Ger man anti-IL5 ökar lungfunktionen proportionellt mot minskningen i IL5 driven eosinofilaktivitet, något som kan följas i sputum.

Peter Hellings från Belgien som är blivande ordförande i EAACI:s rinitsektion presenterade EAACIs senaste tillskott i de sk Global Atlas, nu om allergisk rinit. Den kan laddas ner gratis från EAACIs hemsida. I en frågeformulärsbaserad studie har Hellings et al funnit att 2/3 av patienter med allergisk rinit har nasal hyperreaktivitet. Likaså visade studien att ca 36% av patienterna var okontrollerade i sin allergiska rinit 3 år efter diagnos och insatt behandling. Den grupp som var bäst kontrollerad (90 %) var de som genomgått immunterapi.
Avslutningsvis pratade Carsten Bindslev-Jensen. Han betonade att hos vuxna har 2/3 av de med akut urtikaria även luftvägsallergi medans av de med atopisk dermatit är det <10 %.

Nya insikter av gamla nässymptom

Christine Segboer, en ung men lovande forskare i Wytske Fokkens grupp höll en bra föreläsning om mekanismer vid nasal hyperreaktivitet. Tillståndet definieras som ökad känslighet för ospecifika stimuli. Flera sk TRPV receptorer i nässlemhinnan är involverade och de känner av bland annat temperatur som hetta och kyla. Ett känt exempel är mentol som kan stimulera köldreceptorer i nässlemhinnan och ge känslan av ett ökat luftflöde genom näsan utan att detta är påverkat. Man har prövat olika sätt att skilja sjuka från friska genom att stimulera dessa receptorer och jämföra svar. Capsaicin och histamin ger reaktion men kan inte skilja sjuka från friska.

Exponering för kall-torr luft har dock denna förmåga. Hos patienter med nasal hyperreaktivitet går PNIF ned mer än hos friska vid exponering. Har man en minskning av flödet med 20 % eller mer räknas testet som positivt. Behandlingen vid nasal hyperreaktivitet inkluderar nasal steroid, capsaicin, ipratroprium bromid och azelastin. I svåra fall har man i Amsterdam prövat delning av Vidians nerv men detta är ingen gängse behandling i Sverige. Detta har gällt ffa patienter med svår nasal sekretion.

Basil Landis från Schweiz pratade om luktsinnet och att det finns en kontinuerlig förnyelse av neuronen i luktsinnet, något som förvånar mig med tanke på den relativt stora grupp patienter som utvecklar permanent anosmi (luktbortfall) efter en förkylning. Vikten av att inte betrakta förvrängda luktupplevelser som ”vanlig” anosmi lyftes fram. Dessa patienter bör utredas vidare. Det nämndes också att luktnedsättning med bibehållen smak talar mer för inflammatorisk sjukdom än annan orsak.