AllmänhetVårdpersonal
EAACI 2015 - Marit Westman

Rapport om Allergisk rinit – nästa steg

Referat från EAACI 2015, skrivet av Spec. läk Marit Westman, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

Sammanfattande rapport från föredrag av Bousquet J, Bachert C, Price D, Ryan D, Hellings P, Scadding G.


”Allergic rhinitis and its impact on asthma” (ARIA) är det konsensusdokument som har lagt grunden för hanteringen av patienter med allergisk rinit sedan 2001. Kontinuerliga uppdateringar har gjorts, senast 2010. I ARIA görs ett första steg att klassificera allergisk rinit, där sjukdomens svårighetsgrad delas upp i mild eller måttlig/svår.

Inför en ny uppdatering som lanseras nu i år framhålls av flertalet föreläsare1,3,4,5 att nästa steg blir att tala om symptomkontroll snarare än svårighetsgrad. I nuläget finns ingen allmänt accepterad definiton för sjukdomskontroll vad gäller allergisk rinit, såsom det gör vid astma1. Det som rekommenderas är att man använder en visuell analog skala (VAS). VAS finns validerat för allergisk rinit och kan översättas till svårighetsgrad av symptom5. Den kan användas för att mäta den totala sjukdomsbördan eller uppdelat på varje symptom för sig; täppa, snuva, klåda, nysningar, ögonsymptom eller co-morbid astma3.

Att använda det enkla instrumentet VAS har i jämförande studier inte visat sig sämre än mer komplicerade livskvalitetformulär5.

VAS kan användas för att mäta behandlingseffekt både i kliniken och i forskning där en skillnad på 23 mm indikerar en klinisk effekt5. Uppskattningsvis har 10-20% onkontrollerad sjukdom något som kallas ”severe chronic upper airway disease ” (SCUAD)1,5.

En annan aspekt som framhålls är vikten av individanpassad behandling. Man har gått från traditionell medicin till stratifierad medicin för att nu fokusera på individanpassad medicin4. Får att nå dit krävs att forskningen framöver fokuserar på studier ”in real life” och inte bara RCT och att man stratifierar för olika symptom1,2,3. Vidare att man gör jämförande studier mellan olika preparat och inte bara preparaten var för sig jämfört med placebo1,4. Viktigt för individanpassad behandling blir också patientutbildning och att patienten själv tar ansvar för sin egen sjukdom1.

Detta i kombination med ICP ”integrated care pathways” där det finns ett bättre samarbete mellan olika vårdnivåer och patientens väg genom dessa1,4. Arbetsredskapet för denna patientmedverkan och förbättrade flöde genom vårdnivåer är tänkt att bli den ”app” för mobiltelefoner som redan finns i flera länder och till hösten även i Sverige.

Behandling

Vad gäller behandling diskuterades mycket de orala antihistaminernas roll. Orala antihistaminer har inte visat sig ha någon additiv effekt som tillägg till intranasala corticosteroider (INC) vad gäller nässymptom. Man bör dock komma ihåg att de flesta studier bygger just på nässymptom (Total nasal symptom score, TNSS) och har inte med andra symptom såsom ögonsymptom, oralt allergisyndrom eller trötthet.

Orala antihistaminer har heller inte visat sig effektiva för kontroll av astmasymptom6.

Däremot verkar INC förbättra astmakontroll. I de studier som hitintills finns verkar rinitbehandling vara av största vikt för astmakontroll. Behandling av den allergiska riniten hos astmapatienter har visat sig ha större effekt på astman än rökning eller dåligt följsamhet till astmabehandling! Ännu behövs fler studier för att säkerställa effekten av rinitbehandling med avseende på astmakontroll och sådana studier pågår.

Ett indirekt mått som använts är ett minskat behov av astmamedicinering hos patienter som använder nasala steroider för sin allergiska rinit6.

INC ger inte alltid tillräcklig symptomlindring för allergisk rinit som är måttlig/svår. Detta beror sannolikt på att INC visat sig ha ett effekttak6. Således är INC och orala antihistaminer inte alltid tillräckligt i behandlingen av allergisk rinit.

Sammanfattning

Man bör utvärdera symptomkontroll vid allergisk rinit och då använda VAS.
Orala antihistaminer har ingen additiv effekt utöver INC vad gäller nässymptom eller astmakontroll.

Att behandla den allergiska riniten hos astmapatienter verkar vara viktigt för att få god astmakontroll, även om ytterligare studier behövs.

Muntliga referenser – föredragshållare:

  1. Bousquet J.
  2. Bachert C.
  3. Price D.
  4. Ryan D.
  5. Hellings P.
  6. Scadding G.